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一日新增 1.48 萬確診、每個患者平均感染 3.77 人,背后真相如何?

導語:設立臨床診斷意見是非常必要的。

疫情當前,面對驚人的數字有時不必太過驚慌。

2020 年 2 月 12 日 0 時- 24 時,湖北省新增新冠肺炎病例 14840 例,其中臨床診斷病例 13332 例。

看到這個數字我們一時間難免陷入恐慌——畢竟,此前一周湖北省的每日新增確診病例數分別為 2987 例、2447 例、2841 例、2147 例、2618 例、2097 例和 1638 例。簡單一對比,我們不禁疑惑:這一數字為何突然間激增?

湖北首次將臨床診斷病例數納入新增數據

2 月 4 日,國家衛健委下發了《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》,單讀針對湖北省調整了確診標準。

《湖北日報》報道,2 月 13 日,湖北省衛健委發布的新冠肺炎疫情情況通報中提到,根據《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》,近期湖北省對既往的疑似病例進行排查,并對診斷結果進行訂正,對新就診患者按照新的診斷分類進行診斷。

為與全國其他省份對外發布的病例診斷分類一致,即日起,湖北省將臨床診斷病例數納入確診病例數進行公布。

所謂臨床診斷,是指醫生給病人檢查疾病,并對病因、發病機制作出分類鑒別,以此作為制定治療方案的方法和途徑。此時流行病學史和臨床表現已和該病的特征高度吻合,不過還沒有病原性的檢測依據。(詳見百度百科

中央指導組專家、北京朝陽醫院副院長童朝暉在接受央視采訪中表示:

從臨床思維和臨床醫生的臨床路徑角度來說,增加臨床病例的診斷,有益于臨床醫生對疾病多一個判斷。前一段時間我們主要是靠核酸來進行確診病例。實際上按照我們臨床診斷的標準,是有一大部分疑似病例的。

童朝暉還解釋道,當前的臨床工作中診斷的指標主要包括:

  • 第一,流行病學史(如病人在湖北或武漢地區);

  • 第二,臨床癥狀(如發熱、呼吸道咳嗽、憋氣等癥狀);

  • 第三,CT 影像;

  • 第四,核酸檢測。

雷鋒網了解到,目前湖北省的病例認定方式為:滿足前兩個指標為疑似病例,滿足前三個指標為臨床診斷病例,四個指標全滿足是確診病例。

而這次數字暴增的背后,只是口徑的變化,并不意味著湖北省疫情情況惡化——只要疑似病例拍了 CT,有新冠肺炎肺部病變的特征(即前三項指標均符合),在沒有核酸檢測的情況下(此時只是臨床診斷病例),也將納入新增病例。

一日新增 1.48 萬確診、每個患者平均感染 3.77 人,背后真相如何?

【圖為新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版修正版),圖源央廣網】

值得注意的是,其他省份認定患者是否確診,主要參考指標仍然是核酸檢測結果,還需要結合 CT 影像、咳嗽等癥狀來綜合判斷。不過這一臨床診斷病例分類標準的提出,并非是在否定核酸檢測是確診病例的金標準,核酸檢測陽性仍然可以作為確診的重要依據。

同時,童朝暉也提到:

我們不能強調核酸的重要性,也不能強調 CT 的重要性。做疾病綜合診斷的時候,化驗和 CT 影像,我們要綜合分析,不能強調某一個的重要性。

調整標準的背后

那么,為何要將「臨床診斷」病例數納入確診病例數,背后原因何在?

雷鋒網此前報道過,研究人員曾指出核酸檢測(試劑盒)通常存在假陽性(誤診)和假陰性(漏診)的問題,若無法控制次品率,可能造成檢測結果出錯。同時,采樣的正確性、采樣的時機、樣本的保存和運輸,甚至不同品牌的試劑等,都可能影響到檢測結果。而對于 CT 影像,易交叉感染以及 CT 陽性存在的誤診可能,都是其作為診斷標準之一所面臨的問題。

除了漏診、誤診問題,湖北省當前面臨的更嚴峻的問題是——大量的疑似病例需要做核酸檢測確診,但由于受到核酸檢測出結果慢、試劑盒數量有限等現實因素制約,相當一部分病人在尚未確診時,已經和已確診患者的臨床表現高度相似。

而國家衛健委專門針對湖北省做出的上述診斷標準調整,將臨床診斷病例納入確診病例,意味著一方面盡快對臨床診斷病例進行規范治療,對病人負責;另一方面更大程度上切斷了傳染源,從而保證疫情的整體情況更加可控。

正如中國工程院副院長、中國醫學科學院院長王辰院士在央視專訪時所說:

設立臨床診斷意見是非常必要的。

每個患者平均感染 3.77 人

在臨床治療如火如荼之際,對于新型肺炎的研究也在不斷進行。

2 月 11 日,一篇名為《中國 2019 年新型冠狀病毒感染的流行病學和臨床特征》(Epidemiological and clinical features of the 2019 novel coronavirus outbreak in China)的論文在預印本網站 medRxiv 上發表(雷鋒網(公眾號:雷鋒網)注:預印本指研究成果還未在正式出版物上發表,medRxiv 網站的論文均未經同行評審)。

一日新增 1.48 萬確診、每個患者平均感染 3.77 人,背后真相如何?

【 圖片來源:medRxiv  所有者:medRxiv 】

根據該論文,截至 2020 年 1 月 26 日,所有向中國疾病預防控制中心報告的來自 30 個省級行政區的 8866 例新冠病毒感染者均被納入分析——這一研究是迄今為止樣本量最大的新冠病毒研究。

雷鋒網了解到,在 8866 例患者中,包括 4021 例(45.35%)實驗室確診病例,剩余 54.65% 患者屬于疑似病例,因此這是新冠肺炎相關的所有研究里首次考慮疑似病例變量。

就研究方法而言,研究團隊通過人口統計學和基線特征的數據組之間比較發病率和死亡率,根據傳播模型估計病死率(CFRs)和基本再生數 R0 值。

經研究,研究團隊得到以下數據及結論:

  • 近半數病人年齡為 50 歲及以上(47.7%),每 100000 人中有明顯的性別差異——0.31(男性)VS 0.27(女性)(P<0.001);

  • 潛伏期中位數為 4.75 天(四分間距為 3.0-7.2 天)。大約 25.5% 為重癥肺炎,69.9% 為輕癥肺炎,4.5% 非肺炎;

  • 整體病死率(CFRs)為 3.06%(95% 置信區間:2.02-4.59%),60 歲以上男性病患的重癥肺炎的基線診斷和延遲診斷與逐漸增長的 CFR 有相關性;

  • 基本再生數 R0 值為 3.77(95% 置信區間:3.51-4.05)。基于不同潛伏期和感染期的敏感度分析,此值處于 2.23-4.82 之間。(雷鋒網注:基本再生數 R0 值,也稱基本傳染數,指在無外力介入,同時所有人都沒有免疫力的情況下,一個感染到某種傳染病的人,會把疾病傳染給其他多少個人的平均數。因此根據該論文,每個患者平均感染 3.77 人。)

研究團隊指出,與 SARS 冠狀病毒相比,2019 年新型冠狀病毒具有類似的傳染性(這也是國際病毒分類委員會命名新型冠狀病毒為 SARS-CoV-2 的重要原因),不過病死率相對較低。另外,在癥狀惡化到重癥肺炎之前,老年病人尤其是男性老年病人應加強注意并盡早發現。

值得一提的是,論文明確了患者數量增長的時間線:

  • 確診患者最早出現癥狀的時間可追溯至 2019 年 12 月 7 日;

  • 在 2020 年 1 月 1 日之前,疾病發病率仍處于低水平、屬偶發性;

  • 隨后開始一直到 2020 年 1 月 23 日都處于指數增長狀態(這一增長階段與 2020 年 1 月 10 日正式開始的“春運”時間吻合);

  • 研究期間最后三天(即 1 月 24 日至 1 月 26 日)的下降趨勢可能是由于診斷失誤或延報(1 月 25 日是農歷春節正月初一)。

毫無疑問,這一論文也是李文亮醫生 2019 年 12 月 30 日下午在大學同學群發布的防護預警絕非空穴來風的有力證明。

雷鋒網認為,不論是一線醫療工作者,還是前沿醫學研究者,都本著將疫情控制成效最大化的原則努力奮戰。而作為普通民眾的我們,在保護好自身健康的同時,也要相信科學的力量,無需因一些“異常”數據或具有誤導性的謠言而恐慌。

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